Istanza per l’ammortamento di un assegno bancario/postale

Al Presidente del Tribunale Ordinario di Brindisi

Il sottoscritto:
Nome					Cognome 					  nato/a il	/	/	a				prov. (	) codice fiscale 									   residente							prov. (	) all’indirizzo 									  telefono				cellulare		e-mail 				
•	avendo smarrito
•	essendo stato oggetto di furto

- l’assegno bancario / postale n°______________________________;
- tratto sul c/c n° ___________________________________; 
- intestato  a _______________________________________________________            ______      ;
- presso la Banca ______________________________________ Agenzia _____________________;
- (oppure) presso Poste Italiane S.p.A. Agenzia di ________________________________________; 
- con sede a _______________________________________________________________________;
   - dell’importo di €_____________________ ___________________; 
- emesso in data ________________ da ________________________________________________;
- a favore di ______________________________________________________________________;

C H I E D E

L’ammortamento dell’assegno sopra indicato.
Conferma di aver già:
- denunciato all’Istituto Bancario (trattario) / Agenzia di Poste Italiane (trattario) , lo smarrimento / la distruzione / la sottrazione  del titolo suindicato;
- di aver comunicato al predetto Istituto i dati utili per l’identificazione del titolo, le circostanze circa il suo possesso e di aver esperito ogni modalità della pratica.

Brindisi, lì       /     / 	

La Firma

Allegati:
•	copia della denuncia di furto/smarrimento (presso le Autorità competenti);
•	copia della denuncia all’Istituto di Credito trattario;
•	nota iscrizione a ruolo;
•	ricevuta di versamento del contributo unificato di €. 98,00 e spese forfettarie  di € 27,00 (pagamento tramite il portale dei servizi di pagamento telematici del Ministero della Giustizia - pagoPa).